Arzt verhindert schnelle Schadenregulierung (Februar 2008)

Nicht immer liegt es an den Versicherungsgesellschaften, die eine schnelle Schadenregulierung verhindern. In unserem neuesten IT-Tagegeld-Schadenfall hatte der behandelte Arzt entscheidenden Anteil an so einer Verzögerung und vermutlich zukünftig einen Patienten weniger.

Die IT-Tagegeldversicherung hatte der IT-Experte bereits vor mehr als einem Jahr online beantragt. Im Rahmen der gestellten Gesundheitsfragen gab es keine Auffälligkeiten. Die Versicherungsgesellschaft konnte deshalb nach erfolgter Risikoprüfung den gestellten Online-Antrag ohne Einschränkungen innerhalb von zwei Arbeitstagen annehmen. Die unkomplizierte Antragstellung sowie die schnelle Annahme des IT-Tagegeld-Antrags bestätigten den IT-Dienstleister das richtige Versicherungsprodukt und den richtigen Versicherer gewählt zu haben. Als Karenzzeit wählte er nur 14-Tage bei einem Tagessatz von € 300 je Wochentag.  Die kurze Karenzfrist wählte der IT-Experte ganz bewusst, trotz der höheren Beitragsbelastung, da er im Leistungsfall schnellstmöglich auf Zahlungen angewiesen war.

Der Schadenfall

Innerhalb kürzester Zeit hatte sich ein Abszess "am Allerwertesten" gebildet. An dieser unangenehmen Stelle mußte die Eiteransammlung schnellstmöglich operativ entfernt werden. Dazu war ein kurzer stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich. Der anschließende Heilungsprozess zu Hause diagnostizierte der Arzt jedoch auf drei Wochen und empfahl seinem Patienten ein dauerhaftes Sitzen in dieser Zeit zu vermeiden. Damit war für den IT-Experten klar, das er für sein laufendes IT-Projekt ausfallen würde.

Um bei der Schadenabwicklung die gewünschte schnelle Entschädigungszahlung zu erhalten, meldete der IT-Dienstleister nach Ablauf seiner vereinbarten Karenzfrist von 14 Tagen über KuV24 seinen Anspruch an. Damit waren die Voraussetzungen für eine zügige Zahlung grundsätzlich gegeben.

Die Generali hatte zur genauen Diagnose und der voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit den Arzt in Form einer standardisierten Arztauskunft unmittelbar nach Eingang der Schadenanzeige angeschrieben. Diese Vorgehensweise nehmen die Versicherungsgesellschaften regelmäßig vor, sofern ein Leistungsfall zeitnah nach Antragstellung eingetreten ist oder wenn mit einem längeren Heilungsprozess zu rechnen ist.

Keine schnelle Arztauskunft

Der IT-Experte wurde von KuV24 über die angeforderte Arztauskunft informiert, mit dem Hinweis im eigenen Interesse die Rückantwort beim behandelten Arzt zu forcieren, um eine schnelle Auszahlung des Tagessatzes zu erreichen. Erst nach zwei Wochen und mehrere telefonischen und schriftlichen Erinnerungen war der Arzt in der Lage die Auskünfte der Versicherungsgesellschaft mitzuteilen. Im Arztbericht selbst waren dann noch Krankheitsbilder genannt, die nachweislich nichts mit dem Patienten zu tun hatten.

Diese Fehlinformationen in der ärztlichen Auskunft, konnte jedoch schließlich mit der Leistungsabteilung unkompliziert geklärt werden. Da nun alle Voraussetzungen für eine Schadenregulierung erfüllt waren, zahlte die Generali einen Schadensbetrag in Höhe von € 5.000 an den IT-Experten.

Fehlerhaftes Attest 

Um den Schadenfall endgültig abschließen zu können bat die Generali den behandelten Arzt um Mitteilung, ob die Arbeitsunfähigkeit noch andauerte bzw. wie lange insgesamt die vollständige Arbeitsunfähigkeit bestand. (Der IT-Experte hätte bei weiterer Krankschreibung dann noch mit einer zusätzlichen Entschädigungsleistungen rechnen können).

Dieses Mal antwortete der Arzt unverzüglich direkt an die Versicherungsgesellschaft. Die Dauer der gesamten 100 %-igen Arbeitsunfähigkeit attestierte er jedoch nur noch mit 14 Tagen, entgegen den bisher gemachten Angaben. Damit hatte die Leistungsabteilung eine zu hohe Entschädigung an den IT-Experten geleistet und war nun aufgefordert, die zuviel abgerechneten Tagessätze von insgesamt € 3.500 wieder zurückzufordern. KuV24 wurde mit diesem Sachverhalt konfrontiert und gebeten, diese wenig erfreulichen Neuigkeiten dem IT-Freiberufler mitzuteilen.

Der IT-Experte erkannte sofort, dass der Fehler ohne Zweifel beim Arzt lag und die tatsächlich längere Arbeitsunfähigkeit der Wahrheit entsprach. Der behandelte Arzt wurde nun erneut aufgefordert den korrekten Zeitraum der vollständigen Arbeitsunfähigkeit zu attestieren und zu bestätigen, dass ein Angabefehler seitens der Arztpraxis vorlag. Dieser  Aufforderung kam der Arzt ohne Diskussion nach, da er die "Pannenserie"  in diesem Fall bei seinem Patienten eingestehen musste.

Die Generali konnte den Schadenfall endgültig abschließen. Auf eine Zahlungsrückforderung wurde selbstverständlich verzichtet.

KuV24-Empfehlung 

Nicht jeder Schadenfall läuft immer reibungslos, auch wenn sich das jeder IT-Freiberufler gerne wünscht und erhofft.

KuV24 unterstützt und begleitet Sie gerne im Schadenfall bis zum Ende Ihrer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit. Leiten Sie bitte die Unterlagen zum Schadenfall, wie zum Beispiel Schadenmeldung, Atteste, ärztliche Berichte, etc. über uns, damit wir für Sie die Leistungsabwicklung überwachen können und bei Rückfragen oder Problemen rechtzeitig eingreifen können. Wir kennen die jeweiligen Sachbearbeiter in den Schadenabteilungen beim Versicherer und haben unsere speziellen Ansprechpartner dort!

Dies sichert Ihnen eine schnellere Auszahlung der vereinbarten Tagessätze im Leistungsfall, insbesondere wenn es sich um die Vereinbarung von Abschlagszahlungen bei langer Arbeitsunfähigkeit geht.

Zitat des zufriedenen IT-Freiberuflers 

"Bei mir wurde nach Ende der vierwöchigen Arbeitsunfähigkeit anstandslos im Rahmen des abgeschlossenen Tagessatzes überwiesen. Dies waren immerhin mehr als die Hälfte des ausgefallenen Umsatzes."

(PS: ob der behandelte Arzt des IT-Experten diesen noch als Patienten hat, entzieht sich unserer Kenntnis...)

Tipps im Leistungsfall:

  1. Bitte melden Sie schnellstmöglich eine vorliegende vorübergehende Arbeitsunfähigkeit oder eine Betriebsunterbrechung ausgelöst durch einen Sachschaden. Die Schadenmeldung ist spätestens innerhalb von drei Tagen nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit dem Versicherer zu melden. 
    Ausnahme: die versicherte Person ist wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder sonstiger außerhalb seines Einflussbereiches liegender Umstände an der rechtzeitigen Meldung gehindert worden.
  2. Erfolgt die Schadenmeldung bereits weit vor dem Ende der vereinbarten Karenzfrist, so können in dieser Zeit alle für die Auszahlung notwendigen Unterlagen dem Versicherer zur Verfügung gestellt werden und eine erste Zahlung ist dann nach Ablauf der Karenztage schon möglich.
  3. Die Schadenmeldung kann formlos per Brief, per Mail oder per Fax erfolgen. Idealerweise leiten Sie die Unterlagen über KuV24, damit diese auch über den Leistungsfall informiert ist  und Ihnen bei der Abwicklung unterstütztend helfen kann.
  4. Um eine schnelle Entschädigungsleistung zu ermöglichen, benötigt die Versicherungsgesellschaft von Ihnen eine ausgefüllte Schadenanzeige (als pdf-download jederzeit über KuV24 verfügbar) sowie eine Bestätigung des behandelten Arztes über Beginn, voraussichtliche Dauer und genaue Diagnose der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit.
  5. Bitten Sie Ihren zuständigen Arzt um eine schneller Erledigung von Arztrückfragen und erklären Sie ihm im Gespräch die Voraussetzungen für eine Auszahlung (keine Antwort - keine Leistung).
  6. WICHTIG: Ein Leistungsanspruch aus der IT-Tagegeldversicherung besteht immer dann, wenn eine vorübergehende und vollständige (100%-ige) Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Bitte weisen Sie Ihren Arzt auf diesen besonderen Umstand im Rahmen der Arbeitsunfähigkeitsbestätigung hin.
  7. Bei voraussichtlich längerer Arbeitsunfähigkeit erbringt die Versicherungsgesellschaft im 14-tägigen oder 4-wöchigen Rythmus nachschüssige Teilzahlungen. Wünschen Sie solche Abschlagszahlungen muß dies dem Versicherer gesondert mitgeteilt werden. Ansonsten erfolgt die komplette Schadenregulierung nach Beendigung der Arbeitsunfähigkeit bzw. der Betriebsunterbrechung. Insgesamt beträgt die maximale Leistungsdauer 24 Monate für die IT-Einkommenssicherung
     

Der Autor behält sich alle Rechte am Artikel vor.
© Dipl.-Kfm. Manfred Vosseler

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